インフルエンザ予防接種は、10月2日(月)より下記の要領にて行います。

 

〔インフルエンザ予防接種〕

◇ 日　時 ： 月曜～金曜日
　　　　　   16：00まで にご来院ください。

◇ 料　金 ： 中学生～64才の方 … 3,900円
　　　　　 　     65才以上の方 … 1,500円

 

※未成年の方は、保護者様の同意（予診票「保護者の署名」欄に保護者様の自署）が必要です。

※65才以上の方で、生活保護を受けている方・中国残留邦人支援法に基づく支援給付の支給決定を受けている方・市県民税非課税世帯の方は、証明書の提出により全額免除となります。

 

以下の用紙を受付にご用意していますが、
印刷およびご記入の上でお持ちいただくと、スムーズな受付が可能です。

 

【インフルエンザ予防接種の予診票】（※中学生～64才の方用です）
① 説明文
　・「インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ」の大切な説明事項です。
　　☞ 説明文（.pdf）

② 予診票
　・必ず①説明文をお読みの上でご記入ください。
　・未成年の方は、右下の「保護者の署名」欄に保護者様の自署が必要です。
　　☞ 予診票（.pdf）

 

【インフルエンザ予防接種の予診票】（※65才以上の方用です）
① 説明文
　・「インフルエンザ予防接種を受ける前によくお読み下さい」の大切な説明事項です。
　　☞ 説明文（.pdf）

② 予診票
　・必ず①説明文をお読みの上でご記入ください。
　　☞ 予診票（.pdf）

 

以上、よろしくお願い申し上げます。