インフルエンザ予防接種は、下記の要領にて行っております。

ご予約は不要ですが、月~金曜日の16:30までにご来院ください。

 

〔インフルエンザ予防接種〕

  料 金 : 中学生~64才の方 … 3,900円  

             65才以上の方 … 1,500円 

(※65才以上の方で、生活保護を受けている方・中国残留邦人支援法に基づく支援給付の支給決定を受けている方・市県民税非課税世帯の方は、証明書の提出により全額免除となります。詳しくはお問い合わせください)

未成年の方は、保護者様の同意がないと接種できませんのでご注意ください。

 

尚、以下の用紙を受付にご用意していますが、

印刷およびご記入の上でお持ちいただくと、よりスムーズな受付が可能です。

 

【インフルエンザ予防接種の予診票】(※中学生~64才の方用です)

① 説明文

 ・「インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ」の大切な説明事項です。

 ☞ 説明文(.pdf)

② 予診票

 ・必ず①説明文をお読みの上でご記入ください。

 ・未成年の方は、右下の「保護者の署名」欄に保護者様の自署が必要です。

 ☞ 予診票(.pdf)

 

【インフルエンザ予防接種の予診票】(※65才以上の方用です)

⑴ 説明文

 ・「インフルエンザ予防接種を受ける前によくお読みください(福岡市)」の大切な説明事項です。

 ☞ 説明文_高齢者用(.pdf)

⑵ 予診票

 ・必ず⑴説明文をお読みの上でご記入ください。

 ☞ 予診票_高齢者用(.pdf)

以上、よろしくお願い申し上げます。